Międzynarodowe Towarzystwo Naukowe ESPERE
Environmental Science Published for Everybody Round the Earth

Deklaracja członkowska

Proszę wypełnić poniższą deklarację, własnoręcznie podpisać, a następnie dostarczyć osobiście, pocztą lub faksem do:

Międzynarodowe Towarzystwo Naukowe ESPERE
Uniwersytet Jagielloński 
Instytut Geografii i Gospodarki Przestrzennej 
Dr Anita Bokwa
Ul. Gronostajowa 7
30-387 Kraków

Fax: +12-6645385

Niniejszym proszę o przyznanie mi członkostwa w Międzynarodowym Towarzystwie Naukowym ESPERE.
Zobowiązuję się przestrzegać statutu zatwierdzonego w czerwcu 2004 r. i opublikowanego pod adresem internetowym:

http://www.espere.net/Aboutus/Polish/statutes-pol.html

Oświadczam, że należę przynajmniej do jednej z dwu poniższych grup osób uprawnionych do ubiegania się o członkostwo ESPERE:
1)	osoby posiadające wykształcenie wyższe w zakresie nauk o Ziemi i/lub ścisłych, które zajmują się lub zajmowały się zawodowo problematyką środowiska naturalnego  i/lub nauk ścisłych, 
2)	osoby posiadające wykształcenie wyższe w zakresie nauk o Ziemi i/lub ścisłych, pracujące jako nauczyciele, pedagodzy, metodycy w zakresie nauk przyrodniczych (geografia, chemia, fizyka, biologia).

Moje dane osobowe:

_________	____________________	___________________	______________
   ( tytuł naukowy )		(imię)			(nazwisko)			(e-mail)

_____________	____________________________________________________
   (narodowość)			(miejsce pracy)

____________________________________________	____________________
   ( adres)									(numer faksu)

Wyrażam zgodę na płacenie składek członkowskich ESPERE.

Miejsce, data	Podpis	Wypełnia osoba przyjmująca deklarację:
Numer członkowski:	
		Wypełnia osoba przyjmująca deklarację:
Data otrzymania, podpis